Les soins optiques

La couverture santé des soins optiques en fonction de vos besoins et de du niveau de remboursement.

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Les soins optiques

Les soins optiques de la mutuelle santé

  • Juin 28, 2022

Les frais liés à la vue peuvent parfois être très excessifs. Entre les consultations chez l’ophtalmologue et la commande de montures chez l’opticien, ou encore les opérations, les tarifs peuvent très vite dépasser le plafond fixé par la Sécurité sociale.

De plus, les soins optiques ne sont pas très bien pris en charge par l’Assurance maladie. La mutuelle santé vous offre une bonne couverture et une meilleure prise en charge des frais optiques. Que rembourse la sécurité sociale ? A combien vos dépenses optiques sont-elles prises en charge par la mutuelle ? Toutes les réponses ci-après.

Le remboursement des soins optiques par la Sécurité sociale

Les frais optiques sont pris en charge sur la base de remboursement de la sécurité sociale et selon un taux bien défini.

Pour une consultation chez l’ophtalmologue, l’Assurance maladie vous rembourse à hauteur de 70% du tarif fixé. Les 30% restants représentent le reste à charge à payer. 

Pour cette prestation, il n’est pas nécessaire de passer par son médecin traitant. Vous pouvez prendre RDV directement chez un ophtalmologue, cela ne changera en rien le parcours des soins et n’impactera pas le remboursement auprès de la Sécurité sociale.

Les verres de lunette sont remboursés à 60% du tarif de base de la Sécurité sociale. Le remboursement varie selon l’âge, le type de lunette, et le degré de correction.

De plus, la prise en charge des personnes de moins de 18 ans est plus élevée que celle des adultes. Il faut également noter que :

  • Les enfants de moins de 6 ans peuvent bénéficier du remboursement d’une ou plusieurs paires de lunette par 

  • Les enfants entre 6 ans et 18 ans bénéficier du remboursement d’une paire de lunette par an

Concernant les lentilles de contact, elles ne sont pas automatiquement remboursées par la Sécurité sociale. En effet, elles ne sont remboursées que dans les cas suivants et sur prescription médicale :

  • La myopie égale ou supérieure à 8 dioptries

  • L’astigmatisme irrégulier

  • Le strabisme accommodatif

  • L’aphakie, l’anisotropie à 3 dioptries non corrigeable par des lunettes et le kératocône

L’Assurance maladie prendra donc en charge 60% du forfait annuel de 39,48 , soit 23,69 € par œil.

Pour résumer, qu’il s’agisse d’un remboursement sur les verres de lunettes ou des lentilles, le taux de remboursement de la sécurité sociale reste très faible. C’est pourquoi, il est recommandé de souscrire une complémentaire santé pour bénéficier d’une bonne couverture santé en optique.

Le remboursement des soins optiques par la mutuelle santé

Le remboursement de la mutuelle santé se fait après celle de l’Assurance maladie. En effet, celle-ci vient en complément du remboursement de la Sécurité sociale. La mutuelle prend en charge l’intégralité ou une partie des frais optiques en fonction du niveau de garantie choisi.

Par ailleurs, en fonction de la compagnie d’assurance, différentes prises en charge peuvent être proposées pour les frais optiques et les appareillages :

Le remboursement de la mutuelle en euros : il s’agit de forfaits indiqués en euros qui s’appliquent par an et par assuré. Cette méthode est plus claire pour les assurés car elle permet à l’assuré de connaître à l’avance le montant du remboursement des soins.

Le remboursement en pourcentage du tarif de l’Assurance maladie : si à première vue, les pourcentages paraissent très élevés, en réalité le montant du remboursement reste très faible. Les montants se basent sur les tarifs de la Sécurité sociale et non sur le prix réel des frais optiques

Le remboursement en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) : c’est le système de remboursement le plus utilisé par les mutuelles d’entreprise. C’est une formule assez avantageuse sachant que le plafond de la sécurité sociale évolue tous les ans. En plus de cela, c’est une formule qui est très facile à calculer. Par exemple, le PMSS de 2022 étant à 3 428 euros, vous bénéficiez d’un remboursement maximum de vos lunettes de 514,20 € pour une prise en charge à 15% du PMSS.

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Comment se faire rembourser les soins optiques ?

Généralement, les mutuelles santé proposent le tiers payant chez les opticiens. Cela vous permet de ne pas avancer de frais lors de l’achat de lunettes. La Sécurité sociale et la mutuelle remboursent directement l’opticien. Dans ce cas, vous n’aurez aucune démarche à effectuer.

A noter que si la mutuelle santé ne prend pas en charge la totalité des frais, vous devrez payer le reste à charge.

Par ailleurs, si le tiers payant n’est pas pratiqué par votre mutuelle, vous devez récupérer la facture auprès de votre opticien après règlement. Ensuite, vous devez envoyer la facture et l’ordonnance de l’ophtalmologue à la Sécurité sociale. Après le décompte du remboursement de celui-ci, vous devez envoyer les documents à votre mutuelle pour procéder au paiement du reste à charge.

Vous disposez d’un délai maximum de deux ans pour envoyer les documents à l’Assurance maladie et adresser une demande de remboursement de vos soins.

De plus, en fonction de la mutuelle, le remboursement de vos lunettes peut se faire tous les deux ans. C’est un point de vigilance à vérifier auprès de votre assureur car cela peut avoir un gros impact sur votre cotisation.

Bien choisir sa mutuelle optique

Pour bénéficier d’une bonne protection optique, vous devez au préalable identifier vos besoins. Cela vous permettra de trouver la couverture la mieux adaptée à vos besoins.

De plus, lors de la souscription à une complémentaire optique, vous devez être vigilants sur éléments suivants :

  • Le prix : celui-ci dépend du niveau de remboursement de votre mutuelle. Plus le taux de remboursement est élevé, plus la mutuelle santé sera chère

  • Le délai de carence : il s’agit de la période d’attente avant la mise en œuvre de votre contrat santé. Veillez à vérifier si votre mutuelle en dispose. Si oui de combien de temps

  • Le niveau de remboursement des lunettes

  • La prise en charge d’autres équipements (lentilles, lunettes de soleil, opérations, …)

  • Les autres garanties de la mutuelle santé (soins dentaires, hospitalisation, soins médicaux, …)

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(*) Dans le cadre de l'offre exclusive Web , pour toute reconduction d'un contrat souscrit en ligne (réalisée intégralement sur le site internet sans l'intervention d'un conseiller), d’une assurance santé hors formule Insur100W par carte bancaire, l'équivalent des trois derniers mois de cotisations de la 2ème année est offert selon les conditions et modalités suivantes : - reconduction du contrat souscrit en ligne pour une 2ème année, - les 3 mois offerts sont les 22ème, 23ème et 24ème mois de cotisation d'un contrat assurance complémentaire santé souscrit auprès de et géré par ECA Assurances, - en cas de résiliation pour quelque motif que ce soit, au cours de la deuxième année, les trois mois offerts ne seront pas dus.