Comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires ?

• Septembre 28, 2022

L’assurance maladie définit des tarifs de convention qui servent de base à la prise en charge des actes médicaux. Toutefois certains professionnels de la santé appliquent un surcoût sur le tarif de base. Ce qui veut donc dire qu’ils pratiquent un dépassement d’honoraires. Mais heureusement celui-ci est remboursé par la mutuelle santé.

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraires ?

Les dépassements d’honoraires correspondent à des montants supérieurs aux tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale. Les tarifs conventionnels servent de référence pour la tarification d’un acte médical ou d’une consultation.

Ces tarifs conventionnés sont généralement pratiqués par les professionnels de santé qui appartiennent au secteur 1. Dans ce cas, l’Assurance maladie prend en charge 70% du tarif conventionné. Les 30% correspondent au ticket modérateur qui est à la charge du patient.

Par contre les médecins du secteur 2 et les médecins non-conventionnés sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires sur leur tarif. Dans ce cas, on parle d’honoraires libres. Le dépassement d’honoraires est donc automatique et doit être appliqué selon les recommandations de l’Ordre des médecins.

Les professionnels de santé concernés par les dépassements d’honoraires sont généralement :

• Les médecins conventionnés secteur 2

• Les spécialistes

• Les neurologues, psychiatres, neuropsychiatre

• Les médecins conventionnés secteur 1, consultés en dehors de leurs horaires habituels ou en dehors du parcours des soins

Le dépassement d’honoraires est appliqué à tous les soins et la Sécurité sociale rembourse toujours à hauteur de 70% du tarif fixé. Le reste à charge de l’assuré sera quant à lui plus élevé. 

Par ailleurs, l’ordre des médecins préconisent de pratiquer des dépassements modérés. C’est dans ce sens que certains médecins ont adhéré à la pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Les obligations du médecin

Les médecins et les professionnels du secteur de la santé doivent respecter certaines règles lorsqu’ils pratiquent des dépassements d’honoraires.

Si le dépassement d’honoraires dépasse 70 €, le spécialiste est dans l’obligation de fournir au patient un document écrit qui mentionne clairement le prix des actes médicaux et les dépassements appliqués. Le spécialiste est dans l’obligation de lui fournir cette information avant l’exécution de l’acte médical.

Cette disposition est très appréciable dans le secteur dentaire qui est l’un des domaines de santé dans lesquels les médecins pratiquent largement des dépassements d’honoraires.

Par ailleurs, le médecin doit toujours informer son patient pour les dépassements d’honoraires inférieurs à 70 € ou les actes médicaux avec dépassements d’honoraires réalisés lors d’une prochaine consultation.

Le remboursement du dépassement d’honoraires par la mutuelle santé

Le dépassement d’honoraires n’est jamais pris en charge par l’Assurance maladie. Mais heureusement, si vous avez souscrit à une mutuelle santé, celle-ci vous rembourse en partie ou la totalité de votre reste à charge.

Le remboursement de la mutuelle santé dépend essentiellement du niveau de couverture de votre contrat d’assurance santé. Le ticket modérateur est généralement remboursé en intégralité, tandis que la prise en charge des dépassements d’honoraires varie en fonction de l’acte médical.

Si le taux de remboursement de la mutuelle est supérieur à 100%, l’assuré pourra bénéficier d’une prise en charge assez conséquente du dépassement d’honoraires. Donc pour une mutuelle à 150%, l’assuré sera remboursé 1,5 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour un taux à 200%, il sera remboursé 2 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale. Enfin avec une mutuelle 300%, le patient sera pris en charge 3 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale.

Pour mieux comprendre la prise en charge de la mutuelle, voici un exemple :

Vous consultez un médecin spécialiste qui vous facture la consultation à 75€. Celle-ci est prise en charge par la Sécurité sociale à hauteur de 70% sur la base de 25€. Vous allez donc percevoir 16,5€ de l’Assurance maladie.

En fonction de votre niveau de protection, voici le remboursement de la mutuelle santé :

• Taux à 100 % : prise en charge de 7,5 € et un reste à charge de 51 €

• Taux à 150 % : prise en charge de 20 € et un reste à charge de 38,5 €

• Taux à 200 % : prise en charge de 32,5 € et un reste à charge de 26 €

• Taux à 300 % : prise en charge de 57,5 € et un reste à charge de 1 €

Par ailleurs, veuillez noter que 40% des médecins spécialistes sont des médecins conventionnés secteur 2 et les 90 % des médecins généralistes sont installés en secteur 1.

En ce qui concernent les médecins de secteurs 3, c’est-à-dire les médecins non-conventionnés ; l’Assurance maladie applique un remboursement basé sur un tarif dit d’autorité. La prise en charge est bien inférieure à la base de remboursement des médecins conventionnés. Pour une consultation chez un généraliste de secteur 3, le montant remboursé par Sécurité Sociale est de 0,61 € et 1,22 € pour une consultation chez un spécialiste.

Si votre taux de couverture est supérieur à 100%, la mutuelle santé pourra prendre en charge une partie ou la totalité du dépassement d’honoraires.

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