La prise en charge des soins médicaux

• Novembre 09, 2021

Les soins médicaux regroupent tous les actes de médecine courante qui sont réalisés en dehors d’un établissement hospitalier. Ces actes médicaux sont  : 

-       La consultation médicale d’un médecin généraliste ou spécialiste

-       La réalisation d’examens en radiologie

-       La prestation d’auxiliaire médical

-       Les frais liés à la pharmacie (achat de médicament)

-       La consultation à la médecine douce

-       Les examens de radiologie

     Le remboursement de soins médicaux

Pour bénéficier d’une indemnisation optimale de la part de l’assurance maladie, il est fortement conseillé de choisir un médecin traitant.

Pourquoi choisir un médecin traitant ?

·       Il vous oriente vers un parcours de soins coordonnées : Il vous informe et vous met en relation avec d’autres professionnels de santé

·       Il connaît et gère votre dossier médical : Il permet de centraliser toutes les informations vous concernant

·       Il établit un protocole de soins si vous êtes atteint d’une affection longue durée.

Dans le cas ou vous n’avez pas déclaré de médecin traitant 

Vous êtes totalement libre de choisir ou non un médecin traitant, donc de bénéficier automatiquement du parcours de soins coordonnés. Si vous ne respectez pas les services de soins, vous ne bénéficierez pas du remboursement maximal de la sécurité sociale.

Dans le cas où vous avez déclarez un médecin traitant

Le respect du parcours de soins coordonnées vous offre la possibilité d’un meilleur remboursement chez un médecin spécialiste. Pour des consultations auprès de certains spécialistes, aucune obligation n’est requise de passer auprès d’un médecin traitant. Ils concernent :

 - Les gynécologues

 - Les ophtalmologues

 - Les stomatologues

 - Les psychiatres

Le remboursement des consultations et actes médicaux s’établit par rapport à deux éléments :

- La base de remboursement (BR) est définie par la somme qui vous est remboursée après un acte médical par la Sécurité sociale.

- Le taux de remboursement, la sécurité sociale prend en charge 60% à 90% de la base de remboursement

L’assurance maladie permet l’accès à ces soins primaires en remboursant une partie des frais médicaux mentionnés. Le ticket modérateur qui constitue votre reste à charge peut être complété par votre complémentaire santé.

Exception : Seuls les patients atteints (ALD) affection longue durée sont remboursés à 100%.

 A savoir : Pour chaque consultation chez le médecin, qu’importe la hauteur de son remboursement, une participation forfaitaire vous est demandé pour un montant de 1 euros.

Le remboursement des analyses 

La Sécurité sociale prend en charge les analyses médicales à hauteur de 60% et jusqu’à 100 % pour certains actes (prélèvement sanguins ou non-sanguins)

- Les taux de remboursements varient en fonction du type d’acte pratiqué, classé en cinq catégories :

- Les actes de biologie (en B) comme les analyses d’urine sont remboursés à 60 % de la base de remboursement de la sécurité sociale

- Les prélèvements effectués par les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers, remboursé à hauteur de 60 %

- Les actes d’anatomie et de cytologie pathologiques (actes en P), sont pris en charge à 70 %

- Les prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, sont pris en charge à hauteur de 70%

Les frais d’analyse et d’examen de laboratoire tels que le dépistage du VIH, l’hépatite C, sont quant à eux remboursés à hauteur de 100 % par la sécurité sociale.

Si vous avez souscrit à une mutuelle santé, le reste à charge des analyses est remboursé par votre assurance santé. Le montant de votre remboursement dépend de la formule à laquelle vous avez souscrit. Pour vérifier le montant, vous pouvez consulter le tableau des garanties de votre contrat santé.

Le remboursement des médicaments

Les médicaments sont pris en charge en partie ou en totalité par votre assurance maladie sur prescription délivrée par un médecin dans le cadre d’indications thérapeutiques. Ils doivent être inscrit à la liste : « fixé par arrêté ministériel »

Les médicaments sont des soins de première nécessité. Ils sont classés en fonction de leur importance pour le patient et de son prix de vente. Leur taux de remboursement est indiqué via une vignette de couleur :

- 100 % pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux ;

- 65 % pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;

- 30 % pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations magistrales ;

- 15 % pour les médicaments à service médical faible.

Les taux de remboursement s'appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de vente fixé réglementairement), soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).

Grâce à votre mutuelle santé, le reste à charge de vos médicaments est intégralement pris en charge par votre assurance. Il vous suffit de présenter votre carte tiers payant ou de demander une feuille de soin à votre pharmacien pour un remboursement.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l’assurance maladie a remboursé sa part. Elle s’applique à l’ensemble des frais de santé remboursables : consultation, examen de radiologie, achat de médicament prescrits.

Le ticket modérateur varie en fonction de plusieurs facteurs prédéfinis :

- La nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail)

- L’acte ou le traitement

- Le respect du parcours de soins coordonnés.

Une mutuelle santé permet de vous faire rembourser le reste à charge, en se basant sur le tarif de convention de la sécurité sociale.

Exemple :

Vous possédez une ordonnance prescrivant un traitement aux antibiotiques d’un montant de : 9 euros

L’assurance maladie sur ce montant vous rembourse 65% soit 5,9 euros

Le montant du ticket modérateur est de 35 % soit : 3.15

Vous réglez une franchise médicale à hauteur de : 0.50 euros

Votre reste à charge total est de : 3.15 + 0.50, ce qui équivaut à 3.65 euros.

Les frais médicaux non remboursés

Les frais médicaux considérés comme non essentiels ne sont pas remboursés par la sécurité sociale tels que les soins de conforts.

Quels sont les soins de confort ?

Ce sont des soins facultatifs qui ont pour objectif d’améliorer de manière significative la qualité de vie d’une personne qui en ressent le besoin. Personnalisables, elles visent à soulager des douleurs physiques et/ou psychologiques.

A qui s’adressent-ils ?

Afin d’améliorer leurs bien-être les soins de confort sont souvent demandés par un patient :

- Atteint de maladie grave ou de longue durée

- En perte d’autonomie

- En fin de vie                   

Dans quelle cadre ?

- Établissement de santé

- Institut spécialisé

- A domicile

Quels sont les actes non pris en charge ?

- L’ostéopathie

- La phytothérapie

- La chiropractie

- L’acupuncture