La prise en charge des soins médicaux
Les soins
médicaux regroupent tous les actes de médecine courante qui sont réalisés en dehors d’un
établissement hospitalier. Ces actes médicaux sont :
- La consultation médicale
d’un médecin généraliste ou spécialiste
- La réalisation d’examens en
radiologie
- La prestation d’auxiliaire médical
- Les frais liés à la pharmacie (achat
de médicament)
- La consultation à la médecine douce
- Les examens de radiologie
Le remboursement de soins médicaux
Pour
bénéficier d’une indemnisation optimale de la part de l’assurance
maladie, il est fortement conseillé de choisir un médecin traitant.
Pourquoi choisir un médecin
traitant ?
· Il vous
oriente vers un parcours de soins coordonnées : Il vous informe et vous
met en relation avec d’autres professionnels de santé
· Il connaît
et gère votre dossier médical : Il permet de centraliser toutes les informations vous
concernant
·
Il établit un protocole de soins si vous êtes
atteint d’une affection longue durée.
Dans le cas ou vous n’avez pas déclaré de médecin traitant
Vous êtes totalement libre de choisir ou non un médecin traitant, donc de bénéficier automatiquement du parcours de soins coordonnés. Si vous ne respectez pas les services de soins, vous ne bénéficierez pas du remboursement maximal de la sécurité sociale.
Dans le cas où vous avez déclarez un médecin traitant
Le respect
du parcours de soins coordonnées vous offre la possibilité d’un meilleur
remboursement chez un médecin spécialiste. Pour des consultations
auprès de certains spécialistes, aucune obligation n’est requise de passer
auprès d’un médecin traitant. Ils concernent :
- Les
gynécologues
- Les
ophtalmologues
- Les
stomatologues
- Les psychiatres
Le remboursement
des consultations et actes médicaux s’établit par rapport à deux
éléments :
- La base de remboursement (BR) est définie
par la somme qui vous est remboursée après un acte médical par la Sécurité
sociale.
- Le taux de remboursement, la sécurité sociale prend en charge
60% à 90% de la base de remboursement
L’assurance maladie permet l’accès à ces soins
primaires en remboursant une partie des frais médicaux mentionnés. Le ticket
modérateur qui constitue votre reste à charge peut être complété
par votre complémentaire santé.
Exception
: Seuls les patients atteints (ALD) affection longue durée sont remboursés à
100%.
A savoir : Pour chaque consultation chez le médecin, qu’importe la
hauteur de son remboursement, une participation forfaitaire vous est demandé
pour un montant de 1 euros.
Le remboursement des analyses
La Sécurité
sociale prend en charge les analyses médicales à hauteur de 60% et
jusqu’à 100 % pour certains actes (prélèvement sanguins ou non-sanguins)
- Les taux de remboursements varient
en fonction du type d’acte pratiqué, classé en cinq catégories :
- Les actes de biologie (en B) comme les analyses d’urine sont
remboursés à 60 % de la base de remboursement de la sécurité sociale
- Les prélèvements effectués par les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de
laboratoire non infirmiers, remboursé à hauteur de 60 %
- Les actes d’anatomie et de cytologie pathologiques (actes
en P), sont pris en charge à 70 %
- Les
prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, sont
pris en charge à hauteur de 70%
Les frais d’analyse et d’examen de
laboratoire tels que le dépistage du VIH, l’hépatite C, sont
quant à eux remboursés à hauteur de 100 % par la sécurité sociale.
Si vous avez souscrit à une mutuelle santé, le reste à charge des analyses est remboursé par votre assurance
santé. Le montant de votre remboursement dépend de la formule à laquelle
vous avez souscrit. Pour vérifier le montant, vous pouvez consulter le tableau
des garanties de votre contrat santé.
Le
remboursement des médicaments
Les
médicaments sont pris en charge en partie ou en totalité par votre assurance
maladie sur prescription délivrée par un médecin dans le
cadre d’indications thérapeutiques. Ils doivent être inscrit à la liste : « fixé
par arrêté ministériel »
Les
médicaments sont des soins de première nécessité. Ils sont classés
en fonction de leur importance pour le patient et de son prix de vente. Leur taux
de remboursement est indiqué via une vignette de couleur :
- 100 % pour les médicaments reconnus comme
irremplaçables et coûteux ;
- 65 % pour les médicaments à service médical rendu
majeur ou important ;
- 30 % pour les médicaments à service médical rendu
modéré et certaines préparations magistrales ;
- 15 % pour les médicaments à service médical faible.
Les taux
de remboursement s'appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de
vente fixé réglementairement), soit sur la base d'un tarif forfaitaire de
responsabilité (TFR).
Grâce à
votre mutuelle santé, le reste à charge de vos médicaments est
intégralement pris en charge par votre assurance. Il vous suffit de
présenter votre carte tiers payant ou de demander une feuille de soin à
votre pharmacien pour un remboursement.
Le ticket modérateur
Le ticket
modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à
votre charge une fois que l’assurance maladie a remboursé sa part. Elle
s’applique à l’ensemble des frais de santé remboursables : consultation, examen de radiologie, achat de médicament prescrits.
Le ticket
modérateur varie en fonction de plusieurs facteurs prédéfinis :
- La nature du risque (maladie, maternité,
invalidité, accident du travail)
- L’acte ou le traitement
- Le respect du parcours de soins coordonnés.
Une mutuelle
santé permet de vous faire rembourser le reste à charge, en se
basant sur le tarif de convention de la sécurité sociale.
Exemple
:
Vous possédez une ordonnance prescrivant un traitement aux
antibiotiques d’un montant de : 9 euros
L’assurance maladie sur ce montant vous rembourse 65% soit 5,9 euros
Le montant du ticket modérateur est de 35 % soit : 3.15
Vous réglez une franchise médicale à hauteur de : 0.50 euros
Votre reste à
charge total est de : 3.15 + 0.50, ce qui équivaut à 3.65 euros.
Les frais médicaux non remboursés
Les frais
médicaux considérés comme non essentiels ne sont pas remboursés par la sécurité
sociale tels que les soins de conforts.
Quels sont les soins de confort ?
Ce sont
des soins facultatifs qui ont pour objectif d’améliorer de manière
significative la qualité de vie d’une personne qui en ressent le besoin.
Personnalisables, elles visent à soulager des douleurs physiques et/ou
psychologiques.
A qui s’adressent-ils ?
Afin
d’améliorer leurs bien-être les soins de confort sont souvent demandés
par un patient :
- Atteint de maladie grave ou de longue durée
- En perte d’autonomie
- En fin de vie
Dans quelle cadre ?
- Établissement de santé
- Institut spécialisé
- A domicile
Quels sont les actes non pris en charge ?
- L’ostéopathie
- La phytothérapie
- La chiropractie
- L’acupuncture
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