Qu’est-ce que le tiers payant ?

• Juillet 08, 2022

Le tiers payant est un dispositif mis en place par l’Assurance maladie et certaines mutuelles santé. Il permet aux bénéficiaires d’avancer peu ou aucun frais pour les consultations médicales ou l’achat de médicaments. Quelles sont les assurés qui sont éligibles et quelles sont les conditions pour en bénéficier ?

Tiers payant : c’est quoi ?

Le tiers payant est un dispositif médical qui évite aux patients de payer les frais médicaux pris en charge par l’Assurance maladie. La Sécurité sociale s’occupe du paiement des actes médicaux ou de l’achat de médicaments auprès des professionnels de santé.

Lors de soins médicaux, le patient règle généralement le prix de la consultation. Ensuite la Sécurité sociale rembourse ultérieurement sa part de prise en charge. Mais si vous disposez du tiers payant, la part de l’Assurance maladie est directement prise en charge. Pour cela, il vous suffit de présenter une carte vitale chez le praticien ou le pharmacien.

Pour résumer, si vous disposez du tiers payant, l’Assurance maladie prend directement en charge les dépenses médicales effectuées auprès des professionnels de santé.

Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour bénéficier de la dispense de frais, vous devez présenter au professionnel de santé une carte vitale à jour, ou à défaut une attestation notifiant vos droits pour la part obligatoire prise en charge par l’Assurance maladie.

Si vous disposez d’une mutuelle santé, vous pouvez également présenter la carte tiers payant ou l’attestation remise par votre mutuelle pour la prise en charge de la part complémentaire. Cela fonctionne également si vous êtes bénéficiaire d’une assurance santé CMU-C, ACS ou AME.

Par ailleurs, si vous êtes dans l’une des situations suivantes, les professionnels de santé sont dans l’obligation d’appliquer le dispositif de tiers payant :

• Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU –U), de l’aide complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale de l’Etat (AME)

• Les femmes enceintes (une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie)

• Les patients hospitalisés dans un hôpital conventionné

• Les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle

• Les personnes bénéficiant d’un acte de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé

• Les patients de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour la prescription de contraception

Vous pouvez également bénéficier du tiers payant dans les situations suivantes, dans ce cas, celui-ci est facultatif :

• Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l’Assurance maladie

• Soins et examens médicaux dispensés par les cabinets de radiologies ou d’analyses médicales

•  Consultation chez le médecin traitant en cas de difficultés financières

• Consultation d’un médecin de ville, qui peut vous proposer sur la base du volontariat, le tiers payant sur la part obligation quelle que soit votre situation

Néanmoins, il faut savoir que certaines dépenses médicales restent à la charge du bénéficiaire comme la participation forfaitaire de 1€, les actes paramédicaux, le forfait hospitalier, la franchise médicale pour les médicaments, les dépassements d’honoraires, …

Qu’est-ce que le tiers payant généralisé ?

Depuis le 1er janvier 2017, la loi permet aux professionnels de santé de proposer le tiers payant à tous les patients. Mais il n’est pas obligatoire et reste à la discrétion du praticien. Hormis dans les cas où il est soumis à une obligation, les professionnels de santé sont libres de refuser la pratique du dispositif.

Le dispositif de tiers payant peut donc être refusé dans les cas de figures suivants :

• Le refus de médicaments génériques proposés par le pharmacien

• Le non-respect du parcours des soins coordonnés

• Les soins non remboursés par l’Assurance maladie

Un professionnel de santé peut également refuser d’appliquer le tiers payant lors du paiement même si votre assurance santé ou votre complémentaire santé le stipule dans le contrat de mutuelle santé.

Par ailleurs, avec l'entrée en vigueur de la réforme 100% santé depuis le 1er janvier 2021, les prothèses dentaires, auditives et les frais d’optiques sont intégralement pris en charge par la Sécurité sociale.

Mutuelle tiers payant : c’est quoi ?

Le tiers payant désigne généralement la prise en charge immédiate et directe des frais de santé par la Sécurité sociale. Pourtant ce terme est également utilisé par les compagnies d’assurance santé sous le nom de « tiers payant mutuelle ».

En effet, la souscription à une mutuelle santé vous permet de bénéficier du tiers payant intégral sur les actes médicaux tels que les médicaments, les analyses de laboratoires, les radiologies, les soins d’hôpitaux conventionnés, …

En ce qui concerne les prothèses dentaires, auditives et les frais liés à l’optiques, le tiers payant s’applique selon les conditions du contrat santé et nécessite au préalable une demande de prise en charge auprès de la compagnie d’assurance ou de l’assurance santé.

Par ailleurs, si vous bénéficiez du tiers payant partiel, vous ne réglez au praticien que le ticket modérateur, c’est-à-dire la part non prise en charge par l’Assurance maladie. Cette part non obligatoire peut être remboursée par la mutuelle santé selon les conditions prévues par votre contrat d’assurance santé.

Les garanties de la mutuelle peuvent également couvrir les soins de santé non prises en charge par la sécurité sociale tels que les dépassements d’honoraires, les frais dentaires, les soins optiques, la médecine douce, …

Selfassurance propose des formules de mutuelle santé sur mesure et adaptées à chacun de vos besoins. Effectuez un devis gratuit et souscrivez directement à la mutuelle qui vous convient sans délai de carence.