Comment souscrire à une mutuelle santé ?
De nombreux éléments sont à prendre en compte avant de souscrire à une mutuelle santé. Il est important de lire attentivement les conditions générales du contrat afin de bénéficier de la meilleure protection. Nous expliquons tout sur la souscription à une mutuelle santé.
Définir ses besoins
Avant de souscrire à une complémentaire santé, il est important de bien définir le niveau de prise en charge que l’on souhaite obtenir pour les différents postes de santé. Généralement, pour la plupart des contrats de mutuelle santé il s’agit des postes suivants : soins optiques, soins dentaires, soins médicaux et hospitalisation.
Les soins médicaux comprennent les consultations auprès d’un médecin généraliste ou spécialiste et l’achat de médicaments. Les soins optiques concernent l’achat de lunettes correctrices ou de lentilles de contact. Les soins dentaires comprennent le traitement des caries, le détartrage ou les prothèses dentaires. L’hospitalisation concerne les opérations et la rééducation.
Le souscripteur ne doit pas uniquement prendre en compte ses besoins actuels pour chaque poste mais également ses besoins futurs. Il faut savoir que le niveau de prise en charge détermine le montant de la cotisation. Il est ainsi primordial de trouver un compromis entre le niveau de couverture et le budget si on désire obtenir une mutuelle pas chère qui offre une bonne protection.
Calcul de la prime d'assurance
La prime d’assurance, également appelée cotisation, désigne le montant versé par l’assuré pour bénéficier des prestations de sa mutuelle santé telles que les remboursements ou les services d’assistance. Son montant est égal au coût du risque à assurer. Il inclut également les frais de fonctionnement de l’assureur et les éventuelles taxes.
D’une mutuelle santé à l’autre, le mode de cotisation est différent. Il peut être fixe ou variable. Les cotisations fixes ne peuvent être modifiées sans le consentement de l’assuré durant la validité du contrat. En général, c’est le modèle le plus utilisé par les compagnies d’assurance.
Les cotisations variables impliquent deux cas de figure :
Si le montant des sinistres coûte plus cher que prévu, l’assuré doit verser un rappel de cotisation.
Si le montant des sinistres est inférieur aux prévisions, l’assuré a droit à un remboursement sous forme de ristourne.
Concernant les critères de tarification, le prix d’une mutuelle santé est déterminé par le profil de l’assuré car il s’agit d’une assurance de personne. Le montant de la prime d’assurance est basé sur deux critères : l’âge et le sexe.
La tarification d’une mutuelle santé se fait par tranches d’âge de 5 ans, compris entre 18 ans et 70 ans maximum. De façon générale, plus la personne à assurer est âgée, plus le montant de la cotisation est important.
En ce qui concerne le sexe de l’assuré, les hommes et les femmes ne sont pas confrontés aux mêmes dépenses de santé au cours de leur vie. Par exemple, une femme aura besoin d’une prise en charge plus importante à certains moments de sa vie comme la grossesse et la maternité.
Le délai de carence
Les contrats de mutuelle santé comportent souvent un délai de carence. Il s’agit de la période après la souscription du contrat durant laquelle l’assuré ne peut bénéficier des garanties de sa mutuelle. Ainsi, l’assuré ne sera pas pris en charge pendant cette période.
Généralement, le délai de carence d’une mutuelle santé est compris entre 1 et 3 mois. La plupart du temps, cela concerne les prestations les plus élevées telles que les frais optiques ou l’hospitalisation (excepté en cas d’accident). Pour les traitements les plus onéreux, le délai de carence peut être porté à 9 mois voire 1 an.
Cependant, il existe des mutuelles santé sans délai de carence. Le souscripteur n’aura pas de mauvaise surprise et pourra donc être pris en charge dès la date d’effet de son contrat santé. Cette situation concerne les personnes qui souscrivent à une mutuelle santé pour la première fois.
Par ailleurs, les personnes qui disposent d‘un contrat de mutuelle peuvent souscrire à une autre mutuelle sans délai de carence. Pour ce faire, il suffit de prouver que l’on avait une autre mutuelle disposant du même niveau de garantie.
Les mutuelles sans délai de carence présentent une grande utilité dans certaines situations. Il s’agit notamment du cas pour les femmes enceintes. En effet, en cas de maternité, les délais de carence s’appliquent souvent durant les neuf premiers mois de souscription. Les femmes enceintes pourront directement être prise en charge avec une mutuelle sans délai de carence.
La franchise
La franchise médicale correspond à une déduction des remboursements de la Sécurité sociale sur l’achat de médicaments, les actes paramédicaux et le transport sanitaire. Le rôle de la franchise consiste à limiter les dépenses médicales superflues afin de réduire le déficit budgétaire du système de santé.
La franchise médicale n’est pas toujours prise en charge par la mutuelle santé. L’Assurance maladie a mis en place des contrats dits « responsables » afin de plafonner les remboursements de la mutuelle concernant la part relative à la franchise médicale. Il est toutefois possible de bénéficier d’un remboursement de la franchise pour les autres contrats quand c’est prévu dans leurs conditions.
Le montant de la franchise médicale est de 0,50 € par boîte de médicament. Elle ne s’applique pas sur les médicaments non remboursés. Il faut savoir que les pansements ne sont pas concernés par la franchise médicale car ils ne sont pas considérés comme des médicaments mais des dispositifs médicaux.
Pour les actes paramédicaux, le montant de la franchise est de 0,50 €. Elle s’applique à tout acte paramédical effectué par un auxiliaire médical : infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthoptiste, orthophoniste, pédicure-podologue. Cependant, elle est plafonnée à 2 € par jour pour un même patient et un même professionnel de santé.
La franchise s’élève à 2 € pour le transport sanitaire. Elle concerne les transports en taxi conventionné, en véhicule sanitaire léger (VSL) et en ambulance. Cependant, elle ne s’applique pas pour les transports en véhicule personnel, les transports en commun et les transports d’urgence (Samu). Pour un aller-retour, 2 € sont prélevés pour chaque trajet, soit un montant total de 4 €.
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