Qu’est-ce que la participation forfaitaire de 1 € ?
La participation forfaitaire de 1 euro est un dispositif mis en place en 2005 par l’Assurance maladie. Elle a pour objectif de préserver le système français et de responsabiliser l’assuré. La participation forfaitaire correspond à la somme retenue par la Sécurité sociale pour chaque consultation ou analyse médicale.
Comment fonctionne la participation forfaitaire à 1 € ?
La participation forfaitaire est réglementée par les articles L. 322-2, II et L.322-4 du Code de la Sécurité sociale. C’est un dispositif qui impose aux assurés de contribuer aux paiements des soins médicaux afin d’éviter la surconsommation des consultations et ainsi réduire le déficit de l’Assurance maladie.
La participation forfaitaire de 1 euro est un montant prélevé aux patients de plus de 18 ans. Elle s’applique sur les consultations et actes médicaux suivant :
Tout comme la franchise médicale, la participation forfaitaire de 1 € reste à la charge de l’assuré, que celui-ci respecte ou non le parcours de soins coordonnées.
Si vous bénéficiez du tiers payant, la participation forfaitaire est directement déduite du remboursement de la Sécurité sociale. Par contre, si vous ne bénéficiez du tiers payant, la participation forfaitaire sera déduite des remboursements ultérieurs.
Veuillez noter que si le montant à rembourser par l’Assurance maladie est inférieur à 1 euro, la participation forfaitaire ne s’appliquera pas.
Par ailleurs, la participation forfaitaire est limitée à 4 euros par jour pour un même professionnel de santé et ne peut dépasser 50 euros par an. Le plafonnement journalier s’applique dans le cas où le patient consulte plusieurs fois le même médecin au cours de la journée ou si le médecin réalise plusieurs actes au cours de la même séance.
En revanche, si le patient consulte plusieurs professionnels de santé au cours de la même journée, un forfait de 1 euro sera retenu pour chaque consultation ou acte médical, à condition qu’ils aient été effectués une seule fois dans la journée.
Qui est concerné par la participation forfaitaire ?
Tout patient âgé de plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours doit s’acquitter de la participation forfaitaire de 1 € lors d’une consultation ou d’un acte médical. Cela inclut :
Les personnes en arrêt de travail
Les bénéficiaire d’une pension d’invalidité
Les patients souffrant d’une affection de longue durée (ALD)
Les bénéficiaire d’une rente d’incapacité permanente liée à une maladie professionnelle ou un accident de travail
Les femmes enceintes jusqu’au 5e mois de grossesse sauf pour les examens obligatoires
Les personnes retraitées
Les exemptions de la participation forfaitaire
Toutefois, certaines personnes sont dispensées de participation forfaitaire de 1 euro. Il s’agit :
Des personnes de moins de 18 ans
Des femmes enceintes de plus de 6 mois
Des personnes bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale d’Etat
Des victimes d’actes de terrorisme
La participation forfaitaire ne s’applique pas également pour les actes médicaux suivants :
Les interventions chirurgicales, les soins et actes médicaux réalisés lors d’une hospitalisation complète d’un ou plusieurs jours
Les soins médicaux pratiqués par un chirurgien-dentiste, une sage-femme, ou des auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, etc.)
Les soins et consultations délivrés dans les structures psychiatriques
Les examens et dépistage du VIH effectués dans un centre gratuit d’information
Le dépistage organisé du cancer du sein
Les consultations d’experts médicaux
Les frais de santé liés à un acte de terrorisme dont l’assuré est reconnu par le parquet de Paris
La mutuelle santé rembourse-t-elle la participation forfaitaire ?
L’objectif de la participation forfaitaire est de responsabiliser le patient afin de limiter la surconsommation des dépenses médicales. Donc à cet effet, la mutuelle santé ne prend pas en charge le forfait à 1 €.
La participation forfaitaire doit donc rester à la charge de l’assuré. Elle est directement déduite du remboursement de la Sécurité sociale et est indiqué sur les décomptes de remboursement de l’Assurance maladie.
Par contre, si vous avez souscrit à une mutuelle non responsable, celle-ci peut vous proposer le remboursement de la participation forfaitaire. Cependant, ces mutuelles sont plus chères car elles ne bénéficient pas des avantages fiscaux alloués aux contrats responsables.
Dans tous les cas, que vous ayez souscrit à une mutuelle responsable ou non, le ticket modérateur sera toujours pris en charge par la mutuelle santé. En fonction de votre niveau de garantie, elle remboursera une partie ou la totalité de votre reste à charge.
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Différence entre la participation forfaitaire de 1 € et le forfait à 18 €
Attention à ne pas confondre la participation forfaitaire de 1 euro et le forfait de 18 euros. En effet la participation forfaitaire de 18 € s’applique sur les actes d’un tarif égal ou supérieur à 120 €. Il a été mis en place en 2006 dans le cadre de la réforme de l’Assurance maladie.
Le forfait à 18 € a également pour objectif de responsabiliser les patients et éviter la surconsommation des frais de santé. Raison pour laquelle il n’est pas remboursé par la Sécurité sociale et reste à la charge de l’assuré.
Toutefois, la participation forfaitaire de 18 € est prise en charge par la mutuelle santé contrairement à la participation de 1 €.
Veuillez noter que le forfait 18 € est également différent du forfait hospitalier qui représente la participation financière de l’assuré aux frais d’hébergement et d’entretien lors d’une hospitalisation.
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