Le ticket modérateur

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Le ticket modérateur

Comment fonctionne le ticket modérateur ?

  • Septembre 22, 2022

Le ticket modérateur désigne la part des frais en santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie. Son montant varie en fonction de plusieurs critères. Comment est calculé le ticket modérateur ? Peut-on en être exonéré ? Est-il remboursé par la mutuelle santé ? Toutes les réponses.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Lors de la réalisation d’une dépense médicale (consultation chez un professionnel de santé, analyse médicale, …), la sécurité sociale prend en charge une partie des frais engagés. Le restant à payer qui est à votre charge s’appelle le ticket modérateur.

Le ticket modérateur désigne donc la somme qui reste à la charge du patient. Il est automatiquement déduit sur le montant de la prise en charge de la Sécurité sociale. Le patient doit donc s’acquitter de la somme lors du paiement des soins médicaux.

Le ticket modérateur s’applique sur tous les soins de santé remboursés par l’Assurance maladie :

  • L’achat de médicament

  • L’hospitalisation

  • La consultation chez un généraliste ou un spécialiste

  • Les examens de radiologie

  • Les analyses médicales

  • Etc.

Ainsi donc, une partie des actes médicaux est prise en charge par la Sécurité sociale. Le montant du remboursement est calculé sur la base du tarif de convention fixé par l’Assurance maladie.

Par ailleurs, pour encadrer les tarifs sur les actes médicaux, des conventions ont été signées par l’Assurance maladie et les professionnels de santé. Ce qui signifie donc que les professionnels de santé appliquent un tarif conventionné sur lequel est basé le calcul de la prise en charge de l’Assurance maladie.

Néanmoins, certains professionnels de santé appliquent un tarif supérieur au tarif de convention. Ce qui veut donc dire qu’ils pratiquent des dépassements d’honoraires qui ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale. Le patient devra donc régler le montant du ticket modérateur ainsi que le dépassement d’honoraires.

Toutefois, si vous avez souscrit à une mutuelle, celle-ci prendra en charge une partie ou la totalité de votre reste à charge.

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Quel est le montant du ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est directement déduit du remboursement de la Sécurité sociale. Il est exprimé en pourcentage et son montant varie en fonction de plusieurs critères :

  • Le profil de l’assuré

  • L’acte médical

  • La pathologie et le niveau du risque

  • Le traitement suivi par le patient

  • Le respect ou non du parcours des soins coordonnés

Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant conventionné secteur 1, avec un tarif de consultation de 25 €. La Sécurité sociale prendra en charge 70% du montant à payer si le parcours des soins est respecté, soit 17,50 €. Le montant du ticket modérateur sera donc de 7,50 €, soit 30% du tarif de la consultation.

Cependant, une participation forfaitaire ou une franchise médicale peuvent s’ajouter à votre reste à charge lors d’une consultation médicale ou de l’achat de médicament. 

La participation forfaitaire pour une consultation chez un généraliste s’élève à 1 € et le montant de la franchise médicale est de 0,50 € pour l’achat d’un médicament.  Toutefois, ces montants varient en fonction des dépenses de santé.

Dans quels cas peut-on être exonéré ?

L’assuré peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur dans certains cas de figure. Cette exonération se fait dans la limite du tarif conventionné. Ce qui veut dire que le dépassement d’honoraires sera toujours à la charge du patient, quelle que soit sa situation.

Voici les cas pour lesquels le patient bénéficie de l’exonération du ticket modérateur :

  • Les frais de santé remboursables à partir du 1er jour du 6eme mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement, en rapport ou non avec la grossesse

  • Les frais d’hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés dans un établissement de santé pour les nouveau-nés, jusqu’à 30 jours après la naissance

  • Les soins et traitements pour une affection de longue durée

  • Les frais liés à un accident de travail ou une maladie professionnelle

  • Les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C

  • Les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la liste officielle des victimes établie par le parquet de Paris

  • Les contraceptifs pour les mineurs de moins de 15 ans

  • Les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse

  • Les frais de santé pour les personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires

  • Les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans

Le remboursement du ticket modérateur par la mutuelle santé

Si vous avez souscrit à une complémentaire santé, celle-ci prend en charge une partie ou la totalité de votre reste à charge. Le montant de l’indemnisation dépend généralement de la formule de mutuelle choisie, mais également du caractère responsable ou non du contrat d’assurance.

En fonction de la compagnie d’assurance et du type de contrat souscrit, l’assuré peut bénéficier du tiers payant. Il n’aura donc pas à avancer les frais engagés qui seront directement pris en charge par sa mutuelle. En revanche, s’il bénéficie d’un tiers payant partiel, il devra alors régler le ticket modérateur.

Pour bénéficier d’une bonne prise en charge de la mutuelle santé, vous pouvez comparer les différentes formules proposées par votre mutuelle. Ainsi, en fonction des garanties proposées, vous pourrez choisir la formule d’assurance santé qui vous convient.

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Dans quel cas le ticket modérateur est-il majoré ?

En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur peut être majoré. L’assuré devra donc payer un reste à charge plus élevé que la normale.   

Le parcours de soins n’est pas respecté si l’assuré n’a pas déclaré un médecin traitant à l’Assurance maladie ou s’il a consulté un autre spécialiste sans être orienté par son médecin traitant, excepté pour une consultation chez un gynécologue, un ophtalmologue, un dentiste, etc.

Si ce parcours n’est pas respecté, la Sécurité sociale ne remboursera les dépenses médicales qu’à hauteur de 30%. De plus si vous avez souscrit à un contrat santé responsable, la majoration du ticket modérateur ne sera pas prise en charge par la mutuelle.

Pour mieux comprendre la majoration appliquée sur le ticket modérateur, voici un exemple :

Si vous consultez un médecin traitant de secteur 1 non déclaré à l’Assurance maladie, celle-ci remboursera 30% (au lieu de 70%) du tarif de convention, soit 7,50 €. Le montant du ticket modérateur sera donc de 17,50 €. Ajouté à cela la participation forfaitaire de 1 €, vous devrez donc payer au total 18,50 € au lieu de 8,50 €.

Afin d’éviter une majoration de tarif sur le ticket modérateur, il convient donc de respecter le parcours de soins coordonnés pour tous les actes médicaux. 

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Lors d’un acte médical, l’Assurance maladie rembourse une partie des dépenses de santé. Toutefois, il y a souvent une somme qui reste à la charge du patient. Si vous avez souscrit à une mutuelle santé, celle-ci prend en charge une partie, voire l’intégralité des frais engagés.

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Les analyses médicales sont prescrites par le médecin afin d’affiner un diagnostic. Les frais d’examens sont pris en charge par l’Assurance maladie et la mutuelle santé si vous en avez une. Quel est le taux de remboursement de la Sécurité sociale sur les analyses en laboratoire ? La mutuelle couvre-t-elle l’intégralité du reste à charge ? Toutes les réponses.

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Les actes paramédicaux désignent les interventions réalisées par des auxiliaires de santé comme des infirmiers, des orthophonistes, des orthoptistes, des masseur-kinésithérapeutes, etc. Certains actes paramédicaux sont pris en charge par la Sécurité sociale à condition d’avoir une ordonnance établie par un médecin généraliste ou un spécialiste. La mutuelle santé rembourse le reste à charge non couvert par l’Assurance maladie.

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L’orthodontie fait partie des soins dentaires les plus onéreux. Elle est généralement appliquée aux enfants et aux adolescents, mais il existe également des traitements pour adultes. Avec un coût élevé du traitement et un faible taux de remboursement de l’Assurance maladie, il est nécessaire de recourir à une mutuelle santé pour réduire les dépenses liées aux soins d’orthodontie.

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La participation forfaitaire de 1 euro est un dispositif mis en place en 2005 par l’Assurance maladie. Elle a pour objectif de préserver le système français et de responsabiliser l’assuré. La participation forfaitaire correspond à la somme retenue par la Sécurité sociale pour chaque consultation ou analyse médicale.

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Vous habitez dans la Nièvre et vous recherchez une mutuelle santé au meilleur prix ? Selon votre budget, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre complémentaire santé dans la Nièvre.

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Vous habitez dans le Jura et vous recherchez une mutuelle santé au meilleur prix ? Selon votre budget, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre complémentaire santé dans le Jura.

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La franchise médicale est une somme prélevée par l’Assurance maladie sur le remboursement des médicaments, des transports et des actes paramédicaux. Elle vise à responsabiliser l’assuré en le faisant participer aux dépenses médicales. Quel est le montant de la franchise ? Comment est-elle calculée ? Quelle est la prise en charge de la mutuelle santé ? Toutes les réponses.

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Vous habitez en Doubs et vous recherchez une mutuelle santé au meilleur prix ? Selon votre budget, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre complémentaire santé dans le 25.

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Vous habitez en Côte d’Or et vous recherchez une mutuelle santé au meilleur prix ? Selon votre budget, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre complémentaire santé en Côte d’Or.

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Le contrat responsable de la mutuelle santé est un label encadré par l’Assurance maladie. C’est un contrat qui offre de bons niveaux de remboursement. Son objectif est d’inciter l’assuré à s’auto-modérer sur les dépenses de santé pour permettre à chacun d'avoir accès à de meilleurs soins. Quelles sont les garanties du contrat ? Comment souscrire à un contrat responsable ? On vous explique tout.

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Les appareils auditifs sont des dispositifs destinés aux personnes qui souffrent d’un déficit auditif. Il existe des aides mises en place par l’Assurance maladie pour la prise en charge des prothèses. De plus, si vous avez souscrit à une mutuelle santé, vous pouvez bénéficier d’un remboursement complémentaire. Quelle est la prise en charge des prothèses par la Sécurité sociale et la mutuelle ? On vous explique tout.

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La mutuelle santé est un contrat d’assurance qui permet le remboursement des frais médicaux non pris en charge par l’Assurance maladie. Le contrat de mutuelle santé est tacitement reconduit tous les ans. Toutefois, dès lors que le contrat a été souscrit depuis au moins un an, il est possible de rompre son contrat d’assurance santé à tout moment.

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Vous habitez dans le Rhône et vous êtes à la recherche d’une mutuelle santé au meilleur prix ? Quel que soit votre budget et vos besoins, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre mutuelle santé dans le Rhône.

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L’assurance maladie définit des tarifs de convention qui servent de base à la prise en charge des actes médicaux. Toutefois certains professionnels de la santé appliquent un surcoût sur le tarif de base. Ce qui veut donc dire qu’ils pratiquent un dépassement d’honoraires. Mais heureusement celui-ci est remboursé par la mutuelle santé.

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Vous habitez dans le Puy de Dôme et vous êtes à la recherche d’une mutuelle santé au meilleur prix ? Quel que soit votre budget et vos besoins, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre mutuelle santé dans le Puy de Dôme.

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Vous habitez dans le Cantal et vous êtes à la recherche d’une mutuelle santé au meilleur prix ? Quel que soit votre budget et vos besoins, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre mutuelle santé dans le Cantal.

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Le ticket modérateur désigne la part des frais en santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie. Son montant varie en fonction de plusieurs critères. Comment est calculé le ticket modérateur ? Peut-on en être exonéré ? Est-il remboursé par la mutuelle santé ? Toutes les réponses.

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Vous habitez dans l’Allier et vous êtes à la recherche d’une mutuelle santé au meilleur prix ? Quel que soit votre budget et vos besoins, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre mutuelle santé dans l’Allier.

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Vous habitez dans l’Ain et vous êtes à la recherche d’une mutuelle santé au meilleur prix ? Quel que soit votre budget et vos besoins, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre mutuelle santé dans l’Ain.

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Le forfait journalier hospitalier correspond à la contribution financière du patient pour les frais liés à l’hébergement et à l’entretien en cas d’hospitalisation. Ces frais ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie mais peuvent être remboursés par la mutuelle santé.

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Certaines dépenses en santé comme l’optique, l’hospitalisation, ou encore le dentaire peuvent s’avérer très couteuses. Afin de bénéficier d’une bonne prise en charge de vos frais de santé, vous pouvez souscrire une mutuelle santé aux frais réels qui rembourse l’intégralité de vos dépenses. Comment fonctionne-t-elle ? Comment y souscrire ? On vous explique tout.

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Vous habitez dans la Loire et vous êtes à la recherche d’une mutuelle santé au meilleur prix ? Quel que soit votre budget et vos besoins, Selfassurance vous accompagne dans la recherche de votre mutuelle santé dans le 42.

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Les tarifs appliqués pour une consultation chez un généraliste ou un spécialiste varient en fonction de la localisation. C’est pour cette raison que le lieu de résidence est un élément important dans le calcul de la cotisation d’une mutuelle santé.

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La localisation est un élément essentiel dans le calcul de la cotisation de la mutuelle santé. En effet, les tarifs appliqués pour une consultation chez un spécialiste varient en fonction de votre lieu de résidence. De plus, le prix fluctue selon que le professionnel de santé applique un tarif conventionné ou non.

(*) Dans le cadre de l'offre exclusive Web , pour toute reconduction d'un contrat souscrit en ligne (réalisée intégralement sur le site internet sans l'intervention d'un conseiller), d’une assurance santé hors formule Insur100W par carte bancaire, l'équivalent des trois derniers mois de cotisations de la 2ème année est offert selon les conditions et modalités suivantes : - reconduction du contrat souscrit en ligne pour une 2ème année, - les 3 mois offerts sont les 22ème, 23ème et 24ème mois de cotisation d'un contrat assurance complémentaire santé souscrit auprès de et géré par ECA Assurances, - en cas de résiliation pour quelque motif que ce soit, au cours de la deuxième année, les trois mois offerts ne seront pas dus.